פרידה מחיתולים: מתי להתחיל באמת, לפי חמישה מחקרים מאומתים
בגן שאלו אם הוא כבר גמול. בת הדודה התחילה בגיל שנה וחצי וסיימה תוך שבועיים. ואתם מסתכלים על ילד בן שנתיים ורבע שלא מגלה שום עניין, ומנסים להבין אם אתם מפספסים.
פרידה מחיתולים היא אחד הנושאים שבהם הפער בין הביטחון של העצות לבין הביסוס שלהן הוא הגדול ביותר. חמישה מחקרים מדדו את זה בפועל, ושלוש התשובות המרכזיות שלהם מנוגדות למה שנהוג לומר.
מתי להתחיל פרידה מחיתולים — ומה קורה כשמתחילים מוקדם?
השאלה הראשונה בכל תהליך פרידה מחיתולים היא מתי להתחיל. בארצות הברית לוו 406 ילדים במרפאת ילדים פרטית מגיל שבעה-עשר עד תשעה-עשר חודשים, ו-378 מהם — 93 אחוזים — נשארו במעקב טלפוני כל חודשיים-שלושה עד שהשלימו פרידה יומית.
מה שנמצא הוא שני דברים הפוכים שקורים יחד.
הראשון: גיל ההתחלה אכן קשור לגיל הסיום. מי שהתחיל מוקדם יותר סיים מוקדם יותר. הקשר בין גיל תחילת האימון האינטנסיבי לגיל הסיום היה בינוני וברור.
והשני, שהוא זה שכמעט אף אחד לא אומר: ככל שהתחילו מוקדם יותר, כך התהליך עצמו נמשך זמן רב יותר. בגילים הצעירים, השלמת הפרידה ארכה בממוצע יותר משנים-עשר חודשים.
כלומר מי שמתחיל בגיל שנה ושמונה חודשים עשוי לסיים חודש-חודשיים לפני מי שהתחיל בגיל שנתיים וחצי — אבל הוא יהיה בתוך התהליך פי כמה זמן.
ומה שכן מרגיע: התחלה מוקדמת יותר לא נקשרה ליותר עצירות, יותר עצירת יציאות או יותר סירוב. ההבדלים בין מי שהתחיל לפני גיל 27 חודשים למי שהתחיל אחריו לא היו מובהקים באף אחד מהשלושה.
זה מחקר תצפיתי במרפאה פרטית אחת, באוכלוסייה לבנה ממעמד בינוני-גבוה, והדיווח הגיע מההורים.
אז מה בכלל נחשב סימן מוכנות?
זו השאלה שנשאלת מתחת לשאלת התזמון, וכל רשימת הפרידה מחיתולים שמסתובבת ברשת מבטיחה עליה תשובה. ובבלגיה בדקו אותה ישירות. 269 ילדים בריאים בגילי חמישה-עשר עד שלושים וחמישה חודשים נבדקו בשלושה שלבים: לפני שהתחילו, במהלך, ואחרי שסיימו. נבדקו חמישה-עשר סימני התפתחות.
והממצא הראשון הוא מה שנפסל. לשבת ביציבות, להרים חפצים קטנים, ולשים חפצים בתוך מיכל — שלושת אלה נמצאו אצל כל הילדים, בכל השלבים. כלומר אין להם שום ערך ניבוי. ילד שיודע לשים קובייה בקופסה אינו מסמן בכך דבר על מוכנות.
מה שכן נבדל: כל שאר הסימנים היו שכיחים יותר אצל מי שכבר התחיל, ושכיחים עוד יותר אצל מי שהשלים. שניים בלטו — להבין הוראות ולעקוב אחריהן, ואוצר מילים רחב יותר.
ואחד לא: להישאר יבש במהלך שנת הצהריים לא הגיע למובהקות.
זה מחקר תצפיתי-חתכי, והוא מראה מה הולך יחד ולא מה גורם למה. ייתכן שהסימנים מופיעים בגלל האימון ולא לפניו.
רשימות המוכנות שמסתובבות כוללות סימנים מוטוריים שכל פעוט עומד בהם. מה שכן הבדיל היה שפה והבנת הוראות.
ובאיזה גיל הסימנים האלה מופיעים?
כאן יש נתון שהוא כנראה השימושי ביותר בכל מה שנמדד על פרידה מחיתולים. במילווקי לוו 267 ילדים, והוריהם מילאו שאלון שבועי — יותר מעשרת אלפים שאלונים בסך הכול — על שמונה-עשרה מיומנויות.
הגילים החיצוניים שהתקבלו, לבנות ולבנים בהתאמה:
להראות עניין בסיר — 24 ו-26 חודשים. להישאר יבש שעתיים — 26 ו-29 חודשים. לסמן שצריך ללכת — 26 ו-29 חודשים. להישאר יבש לאורך היום — 32.5 חודשים לבנות ו-35 לבנים.
המשפט של החוקרים עצמם: רוב הילדים אינם שולטים במיומנויות המוכנות עד אחרי יום ההולדת השני.
וכדאי לדעת גם את הפיזור. הטווח הבין-רבעוני של המיומנויות נע בין 6.9 ל-11.4 חודשים אצל הבנות, ובין 7.5 ל-14.6 חודשים אצל הבנים. כלומר פער של שנה בין ילד לילד הוא בתוך הטווח הרגיל, לא מחוצה לו.
המדגם הוא 88 אחוזים לבנים, בארבע מרפאות באזור אחד.
והבנות באמת נפרדות מוקדם יותר?
כן, וזה נמדד ולא התרשמות. באותו מחקר נבדקו שני המינים בנפרד. באותו מחקר, הבנות רכשו כמעט את כל מיומנויות הפרידה מוקדם יותר מהבנים, כולל את ההשלמה עצמה.
אבל שים לב למספרים: ההפרש הוא בערך שניים עד שלושה חודשים. לא שנה.
ומה שמעניין יותר: סדר רכישת המיומנויות היה כמעט זהה אצל שני המינים. הבנים לא עושים את זה אחרת, הם עושים את זה מאוחר יותר.
איזו שיטה עובדת בפרידה מחיתולים?
כאן מגיעה סקירה שיטתית שאספה חמישה-עשר מחקרים על שיטות פרידה מחיתולים אצל ילדים בהתפתחות תקינה, וניסתה להכריע ביניהן.
היא לא הצליחה, וזה עצמו הממצא.
בספרות יש שתי גישות מרכזיות: גישה מוכוונת-ילד, שיוצאת מנכונות הילד ומתקדמת בשלבים, וגישה התנהגותית מובנית, שהיא אינטנסיבית ומוכוונת-הורה.
מה שנמצא: רוב הילדים אומנו בגישה המובנית, והתחילו מוקדם יותר — אבל גיל הסיום שלהם היה דומה לזה של הגישה המוכוונת-ילד. ובמעט המחקרים שדיווחו שיעורי הצלחה, הם היו טובים יותר דווקא בגישה המוכוונת-ילד.
והמשפט שחשוב מכולם: שתי הגישות מעולם לא הושוו זו לזו ישירות. לכן, כלשון המחברים, אי אפשר לטעון טענה חד-משמעית על עליונות של שיטה אחת.
השונות בין המחקרים הייתה כה גדולה, ופגמי השיטה כה נפוצים, שלא ניתן היה לבצע מטה-אנליזה כלל.
זה לא אומר שאין הבדל. זה אומר שמי שמוכר לכם שיטה בביטחון — הביטחון הזה לא מגיע מהמחקר.
והוא עושה פיפי אבל לא קקי?
זה השלב בפרידה מחיתולים שנשמע כמו סימן שמשהו השתבש, והוא נבדק. רופא ילדים בארצות הברית עקב אחרי 482 ילדים במרפאה שלו.
22 אחוזים מהילדים עברו תקופה של חודש או יותר שבה סירבו לעשות יציאות בשירותים. יותר מאחד מכל חמישה. זה שלב מוכר.
ומה שכן עבד, אצל מי שניסה: להפסיק את האימון ולהחזיר את הילד לחיתול. אצל 24 מתוך 27 ילדים שאצלם עשו זאת, הילד התחיל להשתמש בשירותים מעצמו בתוך שלושה חודשים.
צריך לומר שאצל רוב הילדים לא נעשתה שום התערבות, ואצל אחד מכל ארבעה מהם הסירוב נמשך יותר מחצי שנה. זה לא תמיד חולף מעצמו.
הכיוון מעשי: מה שמזיז את זה קדימה הוא הורדת הלחץ, לא הוספתו. חיתול לחודש אינו נסיגה. ואם יש כאב או עצירות, זו פנייה לרופא ילדים.
מה המחקר לא אומר על פרידה מחיתולים
● אף אחד מחמשת המחקרים על פרידה מחיתולים אינו ניסוי בהקצאה אקראית. שני המחקרים הגדולים הם עוקבות תצפיתיות, ואחד הוא סקירה שקובעת במפורש שמטה-אנליזה בלתי אפשרית.
● שניים מהמחקרים נערכו במרפאות פרטיות באוכלוסייה לבנה ממעמד בינוני-גבוה, ואחד מהם 88 אחוזים לבנים. ההכללה מוגבלת.
● אין ברשותנו ולו מחקר אחד שהשווה ישירות גישה מוכוונת-ילד לגישה מובנית. הסקירה מציינת זאת כפער בספרות ולא כמסקנה.
● כל המחקרים מדדו בדיווח הורים, בשאלונים או בראיונות טלפון. אף אחד לא צפה בבית.
● אף מחקר כאן לא עוסק ביובש לילי, שהוא תהליך אחר עם לוח זמנים אחר.
● ואף אחד לא בדק ילדים עם עיכוב התפתחותי, עם עצירות כרונית או עם רגישות חושית. שם השאלה רפואית ודורשת אבחון.
פרידה מחיתולים: חמישה דברים שנובעים מהמחקר
מוקדם יותר אינו מהר יותר
התחלה מוקדמת נקשרה לסיום מעט מוקדם יותר, אבל גם לתהליך ארוך בהרבה — יותר משנים-עשר חודשים בממוצע בגילים הצעירים. השאלה אינה מתי הוא יסיים אלא כמה זמן אתם רוצים להיות בתוך זה.
תפסיקו לחפש את הסימנים המוטוריים
לשבת, להרים חפץ ולשים אותו בקופסה — שלושתם נמצאו אצל כל הילדים ואין להם ערך ניבוי. מה שכן הבדיל היה הבנת הוראות ואוצר מילים.
רוב הסימנים מגיעים אחרי גיל שנתיים
זה המשפט של החוקרים, לא שלנו. עניין בסיר מופיע בחציון בגיל 24 עד 26 חודשים, ולסמן שצריך ללכת — 26 עד 29. מי שמחפש מוכנות בגיל שנה וחצי מחפש מוקדם.
פער של שנה בין ילדים הוא נורמלי
הטווח הבין-רבעוני של המיומנויות הגיע כמעט לשנה שלמה, ואצל בנים ליותר מזה. בת הדודה שסיימה בשבועיים אינה מדד.
ואם הוא מסרב ליציאות — לרדת, לא ללחוץ
22 אחוזים מהילדים עוברים את זה. ובקבוצה שבה הפסיקו את האימון והחזירו חיתול, 24 מתוך 27 חזרו לשירותים מעצמם בתוך שלושה חודשים.
השורה שחוזרת בחמשת המחקרים היא זו: כמעט כל מה שמוצג כידיעה בטוחה בנושא פרידה מחיתולים — הגיל הנכון, השיטה הנכונה, רשימת הסימנים — לא נמדד או נמדד ולא החזיק. מה שכן נמדד הוא שהתהליך ארוך ממה שנדמה, שהפיזור בין ילדים גדול ממה שנדמה, ושלחץ אינו מקצר אותו.
חלק 4 — מקורות
Blum, N. J., Taubman, B., & Nemeth, N. (2003). Relationship between age at initiation of toilet training and duration of training: A prospective study. Pediatrics, 111(4), 810-814.
Wyndaele, J. J., Kaerts, N., Wyndaele, M., & Vermandel, A. (2020). Development signs in healthy toddlers in different stages of toilet training: Can they help define readiness and probability of success? Global Pediatric Health, 7, 2333794X20951086.
Schum, T. R., Kolb, T. M., McAuliffe, T. L., Simms, M. D., Underhill, R. L., & Lewis, M. (2002). Sequential acquisition of toilet-training skills: A descriptive study of gender and age differences in normal children. Pediatrics, 109(3), e48.
de Carvalho Mrad, F. C., da Silva, M. E., Lima, E. M., Bessa, A. L., de Bessa Junior, J., Bastos Netto, J. M., & de Almeida Vasconcelos, M. M. (2021). Toilet training methods in children with normal neuropsychomotor development: A systematic review. Journal of Pediatric Urology, 17(5), 635-643.
Taubman, B. (1997). Toilet training and toileting refusal for stool only: A prospective study. Pediatrics, 99(1), 54-58.
תגובות